류마티스 관절염 (RA)

 

RA 진단기준 (6점이상)

1. 관절 -> 대관절(2개이상시, 1점), 소관절(4개이상시 3점, 10개이상시 5점)
2. serology -> RF(+) or Anti-CCP Ab(+) 수치가 3배미만 증가시 2점, 3배이상시 3점
3. CRP or ESR 증가시 1점
4. 증상기간이 6주이상시 1점

 

RA 특징

- 관절의 활막에 만성적인 염증을 유발하는 자가면역질환.

- 서양인 > 아프리카, 아시아

- 여자가 많음, 30-40대에 많이 발생 // 나이 많을수록 성별차이 없음.

- 유전요인 (60%) -> high risk(HLA-DR4), moderate(HLA-DR1)

- 흡연시 증가 -> anti-CCP Ab와 연관있음.

- 피임약, estrogen -> RA 발생 낮추는 효과 있음.

- MQ, mononuclear cell 축적 -> IL-1B, IL-6, TNF, PEGE2 생산 -> bone destruction (osteoclast 활성화)

- RA에서 흔한암 -> lymphoma (DLBL)

 

* RA 예후 나쁜 것 (aggressive early tx.가 필요함. )

1) bone erosion

2) 기능제한

3) CRP, ESR 증가 // dz. actibity 연관 있음.

4) RF, anti-CCP 수치 높을수록

5) 유전요인 (shared epitope)

6) 고령때 발생

7) BMI (감소)

8) 관절외 증상 (+)

 

* 대칭적(symmetric) 다발성 관절통시 검사

1) ANA -> SLE, scleroderma, PM 인지 확인

2) RF, anti-CCP -> RA인지

 

* RF (rheumatoid factor)

- RA환자의 80%에서 양성 // IgG의 Fc portion의 자가항체, IgM type

- 정상인에서도 5%는 양성 -> 고령일수록 RF 수치 올라가 특이도가 떨어짐.

- 관절외 증상이 많음. (류마티스 결절, vasculitis..)

- RF 높을수록 예후 안좋음.

- dz. activity와는 관련(X)

 

* anti-CCP ab.

- RF와 민감도는 비슷하나, 특이도는 높다 (특이도 95%)

- 활액막 단백에 자가항체, 흡연, HLA와 연관있음.

- anti-CCP ab. 높을수록 예후 안좋음.

- dz. activity와는 관련(X)

 

RA 증상

1. 관절증상

- 관절부위 발열, 부종, 압통, 조조강직

- morning stiffness (1시간 이상), 움직일시 더 악화

- PIP, MCP jt.에 많이 발생 // spine, DIP는 침범(X)

- 관절 변형 : Z-deformity, swan neck deformity, buttonhole deformity

- atlantoaxial subluxation : 구부리면 악화, 누우면 호전됨. // C1에서 신경압박이 심하면 전신마비도 가능함.

- X-ray 소견 : juxtaarticular osteopenia, marginal erosion, cartilage loss, symmetric jt. space narrow

* carpal tunnel syndrome

- 감각이상, 저린감 호소

- 진단 : Tinnel's sign, phalen's sign, thernar m. atrophy

 

* Baker's cyst (=popliteal cyst)

- synovial inflammation

- 무릎, 장딴지 특정호소

- 치료 : rupture시에 수술 or 관절강내 steroid 치료

 

2. 관절외 증상

1. plerual fluid -> exudate 소견 (ADA증가, glucose감소)
2. rheumatoid nodule -> 30~40%, high dz. activity, RF높을수록 흔함.
3. 혈액질환 -> anemia, thrombocytopenia
4. 혈관염(vasculitis) -> 드물지만 오래지나면 생김. RF높을수록 risk 증가
5. 심장질환 -> pericardial involvement (m/c) // 사망의 주원인
6. 신경계질환 -> peripheral neuropathy // CNS 침범(X)
7. Felty's syndrome -> chronic RA + splenomegaly + neutropenia
8. 암질환 -> lymphoma (DLBL)

 

RA 활성도 관련인자

* DAS (dz. acitivity socre)

1. tender jt. 숫자
2. swollen jt. 숫자
3. ESR, CRP 수치
4. VAS socre (환자의 증상수치)

// 보체(X), RF(X), anti-CCP(x), ANA(X)

* RA증상

1. tender & swollen jt. 숫자
2. motion 제한 정도, walking time
3. 조조강직 duration
4. grip strength, fatigue 정도

* 혈액검사

1. anemia
2. thrombocytopenia
3. ESR증가, CRP증가

 

RA 치료

- 치료목적 : curative(X), palliative(O)

 

1. NSAID, analgesics

- 통증감소, 염증감소 // 질병경과(무관)

 

2. low dose glucocorticoid

- 통증감소, 염증감소, bone erosion 진행억제

- DMARDs효과가 나타나기 전까지만 사용 // 장기간(X)

 

3. DMARDs (항류마티스제)

- D-penicillamine, MTx (필수), hydroxychloroquine, gold, sulfasalazine, leflunomide

- 염증감소, destructive capacity감소, 가능한 조기에 투여 (관절손상예방) // 증상이 빨리 호전되지는 않음.

- MTx 효과 : 4주부터 효과가 시작하며, 6개월 지나야 최대효과 나타남.

 

* MTx사용시 folic acid의 예방효과

- somatitis

- myelosuppression (ex. megaloblastic anemia)

- 간독성

 

4. Biologicals

- 증상억제, 관절손상진행 억제

- TNF-a 억제제 (adalimumab, infliximab, etarnercept)

- B-cell (CD20- Rituximab), T-cell (CTLA4 - abatacept)

- IL-1억제제 (anakinra), IL-6억제제 (tocilizumab)

 

* TNF 억제제

<부작용>

1. 감염 : TB, hepatitis, influenza like syndrome

2. SLE : anti-dsDNA(+)

3. demyelinating disorder

4. malignancy

<금기>

1. ancitve TB // 잠복결핵시에는 가능함.

2. 임신, 수유

3. malignancy

4. SLE, multiple sclerosis, autoimmune dz.

 

5. cytotoxic drug

- refractory RA인 경우 일부에서만 사용 고려.

- cyclophosphamide, azathioprine, cyclosporine

 

* RA치료 예시

- 기본치료 : NSAID + low dose steroid + DMARDs

- 효과없으면 bioglgics (TNF-a억제제 먼저) // 사용전 TB위험이 높아 미리 결핵검사 시행.

- 효과없으면 다른 biogogics 또는 cytotoxic drug 사용고려.

- RA의 가장 우선적 치료는 MTx(1st) > steroid

- MTx + steroid는 거의 필수적임. -> MTx를 못쓰면 leflunomide을 대신 가능함. 병합도 가능.

 

* 임신시 치료

- MTx (금기), biologics (금기), leflunomide (금기)

- steroid (주치료제), sulfasalazine + hydroxychloroquine 가능함.

 

* 수술예정시 RA치료

- NSAID : 반감기의 3~5배 전 중단 / ex. ibuprofen (1-2일 전 중단)

- MTx : 투여 지속

- hydroxychloroquine : 매우 안전함, 투여 지속

- sulfasalazine, azathioprine : 1일전 중단하고, 3일뒤 재투여

- etranercept : 반드시 중단, 최소 1주전부터 중단.