RA 진단기준 (6점이상)
- 관절 -> 대관절(2개이상시, 1점), 소관절(4개이상시 3점, 10개이상시 5점)
- serology -> RF(+) or Anti-CCP Ab(+) 수치가 3배미만 증가시 2점, 3배이상시 3점
- CRP or ESR 증가시 1점
- 증상기간이 6주이상시 1점
RA 특징
- 관절의 활막에 만성적인 염증을 유발하는 자가면역질환.
- 서양인 > 아프리카, 아시아
- 여자가 많음, 30-40대에 많이 발생 // 나이 많을수록 성별차이 없음.
- 유전요인 (60%) -> high risk(HLA-DR4), moderate(HLA-DR1)
- 흡연시 증가 -> anti-CCP Ab와 연관있음.
- 피임약, estrogen -> RA 발생 낮추는 효과 있음.
- MQ, mononuclear cell 축적 -> IL-1B, IL-6, TNF, PEGE2 생산 -> bone destruction (osteoclast 활성화)
- RA에서 흔한암 -> lymphoma (DLBL)
* RA 예후 나쁜 것 (aggressive early tx.가 필요함. )
1) bone erosion
2) 기능제한
3) CRP, ESR 증가 // dz. actibity 연관 있음.
4) RF, anti-CCP 수치 높을수록
5) 유전요인 (shared epitope)
6) 고령때 발생
7) BMI (감소)
8) 관절외 증상 (+)
* 대칭적(symmetric) 다발성 관절통시 검사
1) ANA -> SLE, scleroderma, PM 인지 확인
2) RF, anti-CCP -> RA인지
* RF (rheumatoid factor)
- RA환자의 80%에서 양성 // IgG의 Fc portion의 자가항체, IgM type
- 정상인에서도 5%는 양성 -> 고령일수록 RF 수치 올라가 특이도가 떨어짐.
- 관절외 증상이 많음. (류마티스 결절, vasculitis..)
- RF 높을수록 예후 안좋음.
- dz. activity와는 관련(X)
* anti-CCP ab.
- RF와 민감도는 비슷하나, 특이도는 높다 (특이도 95%)
- 활액막 단백에 자가항체, 흡연, HLA와 연관있음.
- anti-CCP ab. 높을수록 예후 안좋음.
- dz. activity와는 관련(X)
RA 증상
1. 관절증상
- 관절부위 발열, 부종, 압통, 조조강직
- morning stiffness (1시간 이상), 움직일시 더 악화
- PIP, MCP jt.에 많이 발생 // spine, DIP는 침범(X)
- 관절 변형 : Z-deformity, swan neck deformity, buttonhole deformity
- atlantoaxial subluxation : 구부리면 악화, 누우면 호전됨. // C1에서 신경압박이 심하면 전신마비도 가능함.
- X-ray 소견 : juxtaarticular osteopenia, marginal erosion, cartilage loss, symmetric jt. space narrow
* carpal tunnel syndrome
- 감각이상, 저린감 호소
- 진단 : Tinnel's sign, phalen's sign, thernar m. atrophy
* Baker's cyst (=popliteal cyst)
- synovial inflammation
- 무릎, 장딴지 특정호소
- 치료 : rupture시에 수술 or 관절강내 steroid 치료
2. 관절외 증상
- plerual fluid -> exudate 소견 (ADA증가, glucose감소)
- rheumatoid nodule -> 30~40%, high dz. activity, RF높을수록 흔함.
- 혈액질환 -> anemia, thrombocytopenia
- 혈관염(vasculitis) -> 드물지만 오래지나면 생김. RF높을수록 risk 증가
- 심장질환 -> pericardial involvement (m/c) // 사망의 주원인
- 신경계질환 -> peripheral neuropathy // CNS 침범(X)
- Felty's syndrome -> chronic RA + splenomegaly + neutropenia
- 암질환 -> lymphoma (DLBL)
RA 활성도 관련인자
* DAS (dz. acitivity socre)
- tender jt. 숫자
- swollen jt. 숫자
- ESR, CRP 수치
- VAS socre (환자의 증상수치)
// 보체(X), RF(X), anti-CCP(x), ANA(X)
* RA증상
- tender & swollen jt. 숫자
- motion 제한 정도, walking time
- 조조강직 duration
- grip strength, fatigue 정도
* 혈액검사
- anemia
- thrombocytopenia
- ESR증가, CRP증가
RA 치료
- 치료목적 : curative(X), palliative(O)
1. NSAID, analgesics
- 통증감소, 염증감소 // 질병경과(무관)
2. low dose glucocorticoid
- 통증감소, 염증감소, bone erosion 진행억제
- DMARDs효과가 나타나기 전까지만 사용 // 장기간(X)
3. DMARDs (항류마티스제)
- D-penicillamine, MTx (필수), hydroxychloroquine, gold, sulfasalazine, leflunomide
- 염증감소, destructive capacity감소, 가능한 조기에 투여 (관절손상예방) // 증상이 빨리 호전되지는 않음.
- MTx 효과 : 4주부터 효과가 시작하며, 6개월 지나야 최대효과 나타남.
* MTx사용시 folic acid의 예방효과
- somatitis
- myelosuppression (ex. megaloblastic anemia)
- 간독성
4. Biologicals
- 증상억제, 관절손상진행 억제
- TNF-a 억제제 (adalimumab, infliximab, etarnercept)
- B-cell (CD20- Rituximab), T-cell (CTLA4 - abatacept)
- IL-1억제제 (anakinra), IL-6억제제 (tocilizumab)
* TNF 억제제
<부작용>
1. 감염 : TB, hepatitis, influenza like syndrome
2. SLE : anti-dsDNA(+)
3. demyelinating disorder
4. malignancy
<금기>
1. ancitve TB // 잠복결핵시에는 가능함.
2. 임신, 수유
3. malignancy
4. SLE, multiple sclerosis, autoimmune dz.
5. cytotoxic drug
- refractory RA인 경우 일부에서만 사용 고려.
- cyclophosphamide, azathioprine, cyclosporine
* RA치료 예시
- 기본치료 : NSAID + low dose steroid + DMARDs
- 효과없으면 bioglgics (TNF-a억제제 먼저) // 사용전 TB위험이 높아 미리 결핵검사 시행.
- 효과없으면 다른 biogogics 또는 cytotoxic drug 사용고려.
- RA의 가장 우선적 치료는 MTx(1st) > steroid
- MTx + steroid는 거의 필수적임. -> MTx를 못쓰면 leflunomide을 대신 가능함. 병합도 가능.
* 임신시 치료
- MTx (금기), biologics (금기), leflunomide (금기)
- steroid (주치료제), sulfasalazine + hydroxychloroquine 가능함.
* 수술예정시 RA치료
- NSAID : 반감기의 3~5배 전 중단 / ex. ibuprofen (1-2일 전 중단)
- MTx : 투여 지속
- hydroxychloroquine : 매우 안전함, 투여 지속
- sulfasalazine, azathioprine : 1일전 중단하고, 3일뒤 재투여
- etranercept : 반드시 중단, 최소 1주전부터 중단.
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