부정맥 (빈맥, 심방세동), 항혈전제

빈맥기전

1. impulse formation의 문제

1) automaticity 이상 : etopic site에서 발생, sinus tachycardia

2) triggered의 이상 : EAD -> long QT 유발 (erythromycin, quinidine, sotalol, rocainamide)

DAD -> catecholoamine, ischemia, digoxin

 

* DAD (후기 후탈분극)

1) digitalis intoxication

2) catecholamine infusion

3) reprerfusion VT

 

2. impulse propagation의 문제

- reentry : A-fib, PSVT, VT

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Atrial fibrillation (심방세동)

- 심방이 불규칙하게 뜀.

- 증상은 다양하다. 맥박수가 정상범위이면 무증상일수 있다.

- pul.vein orifice (폐정맥입구) : a-fib 유발, 지속에 중요한 구조물

- 고령시 증가, 70세 이상에서 5% 존재

- 유발요인 : 심장구조적이상(심근경색, 협심증, 심장판막질환..), 갑상선항진증, 고혈압, 전해질이상.

QRS간격이 불규칙하다. 빠르면 SVR, 느리면 RVR

심방세동 치료

1. acute AF (급성기)

1) stable시 :

1. rate control 약물 

2. sinus rhythm으로 conversion

- 심장구조이상 있으면 amiodarone (III)

- 심장구조이상 없으면 flecaimide, propafenone (IC)

3. D/C (200J bipahsic) : 약물에 효과없을시 고려.

4. 항응고제, TEE로 LA thrombi 확인.

- LA thrombi확인되면 항응고제 3주이상 주고 cardioversion시행.

 

2) unstable시 : 바로 D/C

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2. chronic AF (만성기)

- 필요시 rate control 약물 (BB, CCB, digoxin)

- stroke 예방, 항응고요법

 

* CHA2DS2-VAS

-> CHF, HTN, 나이75세이상, DM, Stroke, Vascular(MI, PAD), 나이65세이상, Sex(여자)

-> 0점 (아스피린 or 안쓴다), 1점 (아스피린 or 와파린), 2점이상 (와파린)

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* 심방세동의 원인을 먼저 파악한다. // 심초음파 (심근경색, 판막질환..), 갑상선검사, 전해질수치

* paroxysmal A-fib이면 약물치료 및 생명위협이 있으면 cardioversion 고려.

* 만성심방세동인 경우 LA 혈전 생길수 있어 항응고제제가 필요하다.

* LA의 잔떨림-> 수축력이 약해서 혈전이 잘 생길수 있다.

 

* Dronedarone

- AF의 신약

- amiodarone의 부작용 (pul. fibrosis, thyroid disturbance)가 없어, amiodarone 대체약으로 고려 

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항혈전제정리

1. 항혈소판 제제

1) 아스피린 : 보통 100mg, 로딩시 300mg (3T)

2) 클로피도그렐 : 보통 75mg, 로딩시 300mg (4T)

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2. 항응고제제

1) 와파린

2) 프라닥사 (dabigatran)

- thrombin을 직접억제, 150mg bid,  // 인공판막시에는 금기이다.-> stroke위험

- 신장으로 배설 : renal dose가 필요하다.

 

3) 자렐토 (ribaroxaban)

- factor Xa억제, 하루 한번 복용.

- factor Xa억제 : fondaparinux, apixaban, rivaroxaban // x가 들어감.

- thrombin 억제 : bivalirudin, dabigatran,, lepiradin, argatroban // n으로 끝남.

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* 인공판막시에는 와파린을 사용한다.

* 비타 K는 응고인자를 활성화시켜 항응고제와 반대역할을 한다.

* 혈전, 색전 예방효과는 항응고제제 > 항혈소판제제

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혈소판 + 응고인자 -> 응집되면서 혈전을 만들어 지혈을 한다.

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Atrial flutter (심방조동)

- 발생기전 : 우심방에서 re entry

- tricuspid annulus isthmus 부위 -> ablation하면 치료 가능함.

A-fib (불규칙), A-flutter (톱니모양)

치료

1. D/C low energy (biphasic 100J 정도)

2. 항응고제 필요함. (AF과 동일)

3. rate control 약물 (BB, CCB, digoxin) - 효과는 떨어짐.

4. 항부정맥제 보다는 도자절제술 (catheter ablation)이 효과가 좋음. 완치도 가능함.