부정맥 (PSVT, VT..), 심정지

PSVT (발작성 심실상성빈맥)

뾰족한 QRS파 + 빈맥

1. AVRT

1) ST depression

2) 역행성 P파

3) QRS 교대맥

4) EPS 검사 : eccentric retrograde VA conduction

2. AVNRT (가장흔함)

1) PR interval 증가

2) 가성 s, r파가 보임. (V1, aVF)

3) EPS 검사 : AH jump, concentric retreograde VA conduction

PSVT 치료

1. carotid massage

2. adenosine (1st 약물) : AV node의 전도속도 늦춘다, 불응기를 증가, 작용시간이 짧다 (15초)

3. BB, CCB(verapamil), dogoxin (2차약물) : 반응이 느리다.

4. temporay pacemaker : 약물치료 실패시 고려.

5. unstable하다면 D/C도 가능함.

carotid 마사지

예방

- RFA (radiofrequency catheter ablation)

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WPW syndrome (심실조기흥분증후군)

- 선천적으로 accessory pathway (부전도)가 존재하여 발생 

- 평소 증상이 없음. // 심박수가 빠르면 palpitation을 느끼며..A-fib동반시 돌연사 될 수도 있음. 

 

- Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome

1. short PR (<120ms)

2. delta wave ( wide QRS > 120ms)

3. secondary ST-T change

* PSVT 동반 (80%), AF동반(15%)

PR이 짧으면서 QRS가 넓고 길다란 delta wave을 확인할수 있다.

치료

1. 약물치료

2. electrical ablation : 성공율(90%)

3. surgical ablation

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* WPW + AF시 치료

1) sinus conversion 약물 : class IA, IC, III ( lidocaine, procainamide, flecainide, quinidine)

2) unstalbe시 D/C

* rate control 약은 금기임 (BB, CCB, digoxin)

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VT (심실빈맥)

- VPC : 증상없으면 경과관찰, 증상있으면 BB

- aberrancy (편위전도) : APC 이후 심실내 비정상적인 전도

 

1) P'파 선행 2) RBBB 모양 3) QRS군의 불규칙 4) 비대상성 휴지간격 (pause)

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VT은 QRS가 넓어지고 규칙적임. VF은 심정지상태임. 맥박 없고 규칙이 없는 모양.

APC(비정상 p파)이후 aberrancy 발생.

VT 정의

- VPC가 3개이상 연속 + HR > 100

1. non-sustained VT : 30초 이내 // 증상있어도, EF이 낮아도 치료 안한다.

2. sustained VT : 30초 이상지속 // 구조적 심질환 이상과 연관이 많다. IHD가 50% 정도 연관있음.

 

VT 치료

1. sustained VT + 구조적심질환(X) 

- BB, CCB

 

2. sustained VT + 구조적심질환(O)

- stable시 procainamide, amiodarone

- unstable시 D/C

- 예방 : sotalol, amiodarone // ICD도 가능.

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VT storm

- 반복적인 D/C가 필요한경우를 뜻함.

- ICD 시술한경우는 반복적인 ICD shock이 필요한경우 --> RFA로 치료한다.

- 1일이내 2번이상 발생

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STEMI 이후 ICD 적응증

1. STEMI 있고 48시간뒤 sustained VT/VF시 EF 상관없이 무조건 한다.

2. EF < 30% // 무증상이여도 무조건 한다.

3. EF (30~40%) + NYHA II ~ III

 

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idiopathic VT (특발성 심실빈맥)

- 구조적 심질환 (IHD) 연관없는경우.

- 젊은사람이 발생할때 의심.

- 유출로 빈맥 (outflow tract VT)에 의함 : RVOT(80%), LVOT(20%)

- 여자가 주로 많이 발생, SCD의 가능성은 낮다.

RVOT의 VT : inf.(II,III,aVF)에서는 positive, V1-V3은 negative한 모양

치료

1. vagal maneuver - ex. vlsava (발사바) 기법 : 입과 코를 막아 숨을 참고 복부압을 증가시킴. 

2. adenosine, BB, CCB(verapamil) // rate control만 한다. 약물반응이 좋은편.

3. catheter ablation (약물치료 실패시 고려.)

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catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia

- 유아기에 발생

- stress, adneragic 자극에 의해 발생 // ex. 운동후 VT 유발

치료

- BB, CCB, amiodarone

- 심하면 ICD도 고려.

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ARVD (arrythmogenic RV dysplasia)

- RV에서 myocyte 손실되고 섬유지방세포가 축전된 질환

- 우심실전벽이 얇아져 보임. // RV failure 증상, 주로 20대에 나타남.

- 원인은 모른다. 1/3이 유전 (AD), PKP-2 gene

- RV failure증상 : JVP상승, hepatomegaly, edema

RV가 근육대신 지방세포로 바뀌고 늘어지면서 얇아진다.

진단

1. EKG : 1) Epsilon wave (V1) 2) VT시 LBBB patterin 3) long QRS

2. Echo : RV dilatation, RWMA(+), aneurysmal dilatation

3. MRI : 얇은 우심실확인

4. Bx. : 지방세포, fibrosis // 위음성이 높다.

치료

1. sotalol, BB, amiodarone // digoxin (X)

2. 재발시 ICD

3. RFA (catheter ablation)

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Torsade de points (TdP, 다형심실빈맥)

- long QT + polymorphic VT

- 대부분은 후천적으로 발생함.

- QT가 연장 -> R on T -> 갑자기 분당 200회로 맥박이 급히 빨라짐. 대부준 수분내 종료되나 지속될수도 있음.

1) congenital long QT syndrome : SCD위험이 높아서 ICD 삽입 필요.

2) aquired 원인 : 저칼륨혈증, 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증, 서맥(sinus bradycardia, AV block)

항부정맥제(class IA, III), TCA, lithium, 항생제, 항진균제..

치료

1. 원인제거 : 유발약물 끊기, 전해질교정..

2. Mg sulfate 2g IV 5분간격으로 안좋아지면 재투여 // VT종료가능.

3. isoproternol (pacing하기전에 사용) : 심박수를 증가시키고 심실재분극 단축시켜 QT를 감소시킨다.

4. atrial or ventricular pacing (temporary pacemaker)

5. unstable시 D/C (biphasic 200J)

6. BB

7. congenital시 : BB -> symphathetomy -> pacemaker(DDD) -> ICD

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* isoproterenol

- b-agonist이다. 심장수축력 증가, C.O 증가, HR증가

- 주로 서맥시 사용, MI시에는 사용(X)- 산소소비량을 증가시키므로.

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AIVR (accelerated idioventricular rhythm)

가속성 심실고유 리듬.

- MI가 reperfusion되면서 purkinge fiber의 반응이 높아져서 발생.

- ant. & inf. MI 둘다 빈도는 비슷하다.

MI 부위에 따라 나타난다. 위사진은 주로 inf. wall MI환자 재관류이후 발생한듯 하다.

치료

- 대부분 저절로 호전된다.

- unstable시에는 atropine, atrial pacing으로 치료할수 있다.

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* stemi이후 가장 많은 부정맥 : VPC

* 재관류이후 가장 많은 부정맥 : AIVR

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유전자이상 있는 부정맥

1. congenital long QT syndrome

- KULQT1

- 치료> pacemaker + ICD

 

2. HCM

- cardiac b-myosin heavy chain

- cardiac troponin T gene

- a-tropomyosin gene

 

3. ARVD

- plakophilin-2(PKP-2)

- 치료> 항부정맥제, 재발시 ICD, RFA

 

4. Brugada syndrome

- SCN5A (inward Na+ ch.)

- 치료> ICD

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* SCD (sudden cardiac death, 심장돌연사)

- 주원인 : ACS (80%), 젊은사람인경우 congenital long QT, Brugada..

- 가장많은유형(arrest) : VF(80%) > asystole, PEA (20%)

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Brugada syndrome

- 젊은남자가 갑자기 VT,VF이 있으면 의심. 주로 fever시 증상유발 한다.

- 구조적 심질환 (X)

- AD유전, SCN5A 유전 m. // RV의 Na+ ch.이상으로 RV에서 re-entry 발생.

- Epsilon-like wave (V1)

진단

1. 유발검사 : Na ch. blocker (procainamide, flecainide)

2. EKG : V1-3 (ST elevation, Epsilon like, RBBB like), RV conduction delay, QT간격 정상.

치료

1. ICD

2. ICD shock가 너무 빈번히 일어나면 isoproterenol, quinidine, amiodarone을 사용해본다.

* RFA (X)

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cardiac arrest( 심정지)

- CPR순서 : C -> A -> B // chest compression이 1st 이다.

1. VT/VF

1) D/C + CPR

2) Epi. (3분마다 1mg), amiodarone (300mg bolus이후 150mg), vasopressin (40U)

 

2. Asystole / PEA

1) CPR

2) Epi. (3분마다 1mg), amiodarone

* Epi. 먼저주고 반응없으면 amiodarone 준다.

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