심부전 (병태생리, 이완기 심부전)

HF의 병태생리

 

1. 교감신경 활성화

- HF초기 ->  NE의 증가 -> exhaustion phenomenon (adrenergic receptor 발현 감소)

 

2. RAA 증가

- HF후기 ->  remodeling, 심근섬유화

 

3. AVP(ADH)증가, BNP증가, ANP증가, endothelin증가, TNF-a 증가, PGE2증가

​

* C.O (cardiac output) = SV x HR

 

* SV (stroke volume)

1) preload = LVEDP = LAP = PCWP // 정상치 (10~15)

2) afterload

3) contractility

​

vasodilater : BNP, ANP, bradykinin, NO

vasoconstrictor : Endothelin, renin, angiotensin II, oxygen free radical

neuropeptide Y, thromboxane, AVP

 

* NO (nitrate oxide)

- 혈관내피세포에서 생성

- 혈관확장 -> 말초혈관저항 감소

- nebivolol (b1-blocker)가 자극하여 분비유도 할수 있다.

​

LV remodeling

- myocyte : 감소, hypertrophy

- ECM reorganization (degradation, fibrosis)

- LV : dilatation, wall thining, spherocity

- MR

- b-adrenergic desensitization(탈감작), hyposensitization

심장이 풍선이 부풀듯이 얇아지면서 동그랗게 변한다.

* 자극인자

- mechanical stretch

- neuro hormone : NE, angiotensinII, aldosterone

- cytokine : TNF

- endothelin, NO

​

* MI 이후 remodeling

- ant. apex 부위 MI시에 더 심하다.

- ACE inhibitor, Nitrate가 억제시킬수 있다.

​

* BNP

- vasodilator 이다.

- preload 증가시에 심실에서 분비한다.

- 치료제로 사용가능하다. // Nesiritide (recombinant human BNP) : preload감소시키고 증상개선.

- dyspnea의 원인 감별에 유용 // 심장 vs 호흡기

- HF의 중등도 판단, 예후 예측 가능, 치료효과 판정 가능.

- remodeling과 용적 항상성 유지에 관여.

- EF(ejection fraction)과 대체로 비례...(?)

​

HF with preserved EF (EF은 정상인 심부전)

- hyperthyroidism

- LC

- HCM  // diastolic HF

- anemia

- AR

- RF

- 각기병 (beriberi)

 

​

Diastolic HF (이완기 심부전)

- EF 정상 : ex. LVH, wall thickness

- 이완이 잘 안된다. (restrictive filling defect), 심잡음 S4가 잘 들린다.

- 고령 여성에 많다.

- 예후는 systolic HF (EF감소)에 비해 양호한편.

- 입증된 치료법은 없다. ACE I, BB으로 증상개선에 도움될수 있으나 생존율 & 운동질 향상에 도움 안된다.

- Echo검사 : 가장 유용한 검사 // but 민감도, 특이도는 높지 않다.

원인

1. over-estimated : ex. MR

2. unrecognized : ex. ischemia(심근허혈), arrythmia(A-fib), severe HTN, alcohol

3. compliance 떨어져서 : ex. 고령, HCM

4. pericardial dx. : ex. constrictive pericarditis, tamponade

​

- LVEDP 증가 (>15mmHg) --> 폐정맥압 증가 --> pul. edema (dyspnea)

- 심근비대, 섬유화로 compliance가 떨어짐. --> AS, ischemia, HTN, HCM

​

* Echo 평가

1. mitral flow : E/A, DT, IVRT

2. tissue doppler : E'/A'

3. PCWP 측정 : E/E'

4. pul. vein flow : PVS2, PVd

5. M-mode : Vp

​

- LVEDP 증가 --> LAP 증가

- pulsus alternans (교대맥) : systolic HF에서 들리는 것

- E/A > 2 : 최소 grade 3이상

​

치료

- systolic HF와는 달리 입증된 치료가 없다.

- 유발인자 (ischemia, HTN)와 악화인자 (A-fib, 빈맥) 치료를 중점으로 한다.

 

1. 혈압조절 : 주로 ACE I, BB으로 한다.

2. 이뇨제 : dyspnea 호소시

3. revascularzation

4. AF 치료