부정맥 (서맥, 방실차단)

Sick sinus snydrome (동기능 부전 증후군)

- SA node의 이상

- 고령일 수록 발생빈도가 높음. SA node의 노화, 섬유화 변성 

SA node -> AV node -> His bundle -> Purkinfe fiber

증상 

- 증상은 잘 안나타남, pause가 길어지면 어지럼증, 실신의 증상이 나타날 수 있음. 

검사 

- 24hr holter -> sinus pause가 어느정도 되는지 확인 // 3초 이상으로 심하면 심박동기 고려  

진단 

- 증상(+) + sinus pause확인

- EPS 검사 필요 (X) : 원인모를때 한다. ( ex. holter에서 pause를 발견하지 못할때)

 

sinus pause가 3초이상이면 pacemaker 고려.

치료

- pacemaker (pause가 3초이상인경우). AAI type

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Tachycardia - bradycardia syndrome

- SA node의 이상. (SSS의 일종)

- tachycardia(ex. A-fib) 끝나고 회복이 안되 pause가 온다.

치료

- pacemaker (필요시)

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AV block (AV node의 이상)

- EPS 필요함 : 특히 block site가 예매할때

1도 AV block

- PR > 200ms

 

2도 AV block

1) mobitz type 1 : PR이 점점 증가하다가 QRS가 사라진다

2) mobitz type 2 : PR이 일정하다가 갑자기 QRS가 사라진다. // QRS wide되어 있다.

 

3도 AV block 

- P가 제맘대로, P-P interval이 불규칙

* AV block 해석순서

1) 먼저 서맥인지 확인한다. HR < 60

2) PR > 200ms으로 늘어져 있는지 확인한다. // 1도 AV block

3) QRS 간격이 일정하게 있는지 확인한다.

4) QRS가 갑자기 소실되는 부분이 있으면 PR이 일정했는지 늘어졌는지 확인한다.

5) 서맥인데 PR이 규칙성이 없고 따로 노는지 확인하다.

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Block site

1. AV node

- 예후가 좋다.

- type 1 & type 2, mobitz type1

- reversible

- QRS (normal), HR (40-60)

- 운동시 rate 증가, atropine 사용시 호전된다.

- carotid massage 시에 악화

 

2. His bundle

- 예후 나쁨

- type 2, mobitz type 2 & type 3

- irreversible -> pacemaker 필요함.

- QRS (wide), HR (<40)

- 운동시 or atropine 모두 rate의 변화가 없다.

- carotid massage시에 호전

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* pacemaker가 확실히 필요한경우

- 증상 + 2도, 3도 AV block

- 무증상 + HR(<40), pause(>3초)

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* EPS 적응증

- pacemaker가 확실히 필요한 경우는 굳이 할 필요는 없음.

- 무증상 + 3도 AV block은 반드시 시행한다.

- 즉 3도 AV block은 증상있으면 pacemaker, 증상없으면 EPS로 확인.

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* pacemaker syndrome

- AV synchrony 소실로 발생함. -> reentry

- 증상 : palpitation, dyspnea, fatigure, dizziness, syncope, 경정맥확장

- ex. VVI, dual chamber인경우 생길수있다. -> DDD, AAI 형으로 변경고려.

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Pacemaker

*알파벳 순서 : pacing - sensing - response(trigger or inhibitory) + rate response // ex. DDDR

->  pacing (lead가 들어있는것), sensing (밝은 두점이 보이는곳)

 

- SA node의 이상 : DDD, AAI

- AV node의 이상 (AV block ) : DDD, VVI

 

- DDD는 둘다 가능함.

- AAI는 AV node 정상이여야 가능

- VVI는 A-fib 동반시에 주로 이용. A-fib시에는 atrial sensing이 없으므로..

 

 

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* complete AV block시

- AV synchrony 유지가 중요하다. (VVI시에 pacemaker syndrome 부작용 발생)

- sensing은 A에서 한다. (A or D) +  pacing은 V에서 한다. (V or D)

-> 즉, DDD, VDD가 좋은 선택이다.

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* Twiddler syndrome

- pacemaker 가 회전하여 lead가 이탈되는것.

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RBBB & LBBB

RBBB

- 구조적 심질환 연관이 별로 없다.

- AV block과 연관이 있을수 있으나 증상이 없으면 경과관찰 해도 무관.

RBBB : V1에서 rSR' (토끼귀)

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LBBB

- 구조적 심질환과 연관이 있다.

- MI, HF과의 연관성에 대해 염두해 둬야 한다.

LBBB : V1 (deep S), V6,I,aVL (wide QRS)

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