천식 (Asthma)

 

천식 기전

1. subepithelial fibrosis (collagen이 쌓이면서 basement meb.이 두꺼워짐)

2. mucus hypersecretion

3. angiogenesis

4. airway smooth m. hypertrophy (평활근 수축)

- airway wall이 thickened & edematous 된다.

- 천식은 lung parenchyme에는 침범하지 않는다.

 

1) allergic 염증반응 개시 : TH2-cell ( IL-4, 5, 13)

2) allergic 염증반응 증폭 : TH1-cell (TNF-a, IL-1b)

 

천식의 정의

1. 가역적인 기도수축

2. 기도과민성

3. 기도염증

 

천식 악화인자

1. allergen : 집먼지진드기, 꽃가루 등등..

2. virus

3. 약물 : 아스피린, NSAID, BB // AAP(X)

4. 운동 : 차고 건조한 기후 (겨울)시 악화된다. // 고온 다습일때는 호전양상 - ex. 수영

5. 직업 : TDI (isocyanate)

 

천식 진단

1. bronchodilator (기관지확장 반응) 검사 (1st choice)

- FEV1 > 12%, >200ml (0.2L 증가)

* 천식의심시 먼저 BDT 하고, 검사결과가 예매하면

1) 4주간 치료먼저 해보고 다시 BDT 한다.

2) 메타콜린 자극검사 시행

3) 2주간 PEF 변동검사 확인.

2. 메타콜린 자극검사

- 기침이형천식시 검사

- Pc20 < 16 ( FEV1이 20%이상 감소하는데 필요한 농도.)

 

3. 일중 PEFR 변동

- 20%이상

 

4. 호기내 산화질소 (FeNO)

- 기도 호산구염증 반영 (호기시 NO수치 증가)

 

천식 치료

1. 증상 완화제 (short acting)

1) 흡입형 B2-agonist (SABA) : Fenoterol, salbutamol(벤토린)

2) 테오필린

3) 흡입형 anti-cholinergic (SAMA)

4) steroid // 부작용 : 식도캔디다증, 보조기구(spacer)를 이용해 발생을 줄이도록 한다.

 

2. 질병조절제 (long acting)

1) steroid

2) LT modifier (류코트리엔 조절제) : 싱귤레어정 

3) long acting B2- agonist (LABA) : Fenoterol, salbutamol

4) 테오필린

5) Cromones (mast cell stabilizer)

6) anti- IgE Ab (omalizumab) : steroid로도 효과없는 severe ashtma시 고려.

7) 면역치료

 

* 테오필린 약물

- 치료농도 : 5-20 ug/ml

- 반감기가 4시간 // 20시간 뒤에 농도 측정한다.

- 기전 : 기도평활근에서 PDE를 억제한다. 항염증반응도 있다.

- 부작용 : 빈맥, 불면증, 구역 구토, 경련, hyperactivity

- clearance 증가시키는 경우 : 흡연, 소아, 갑상선항진증, 정신과약(phenytoin, CBZ)

- clearance 감소시키는 경우 : 알콜, 신생아, 고령, 신부전, 간부전, quinolone항생제, 경구 피임약

 

천식 조절상태 평가

1. 주 2회 이상 증상 발생

2. 활동제한 (+)

3. 잠에서 깰정도의 발작성, 야간증상

4. 벤토린 주 2회이상 사용여부

5. 폐기능검사 : FEV1 < 80%

 

1) uncontrolled : 3개이상

2) partial controlled : 1~2개

3) controleed : 0개

 

천식 치료 5단계

 

 

 

1단계 : 원인 회피

2단계 : 저용량 흡입 스테로이드

3단계 : 저용량 흡입 스테로이드 + 지속 B2-agonist (LABA)

4단계 : 고용량 흡입 스테로이드 + 지속 B2-agonist (LABA)

5단계 : 경구 스테로이드 +- anti-IgE (ex. omalizumab)

 

- 처음 천식진단하고 치료는 2 or 3 단계로 시작한다. // 저용량 ICS +- LABA로 시작

- 치료시작후 3달뒤에 재평가 한다.

- 흡입형 스테로이드 (ICS)효과 : 천식악화 빈도 줄인다. 사망률을 낮춘다.

- 천식일때 SAMA는 사용하지만 LAMA는 사용하지 않는다. 심질환 환자는 SABA보다는 SAMA사용.

- LT modifier : 아스피린 과민성천식에 효과적 , SABA의 횟수 및 steroid 용량을 줄일수 있다.

 

* anti-IgE Ab (ex. omalizumab)의 효과

- IgE가 mast cell에 붙는걸 막는다. // IgE 대신에 먼저가서 mast cell receptor에 달라 붙는다.

- 호산구 감소시킨다.

- 혈중 Ig E 농도를 낮춘다.

- 알레르기성 천식,비염에 효과적인다.

- 장기간 (12주) 사용해야 효과가 있다.

 

Asthma attack (천식 급성악화)

severity

1. 휴식시에도 dyspnea 호소

2. 의식 : agitated

3. 호흡수 > 30회, 맥박 > 120회

4. 호흡하는데 accessory m.을 이용.

5. wheezing (loud)

6. paradoxical pulse

7. PEF (최대호기속도) : 예상치의 60% 미만

8. PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 45

9. saturation < 90%

 

치료

1. 산소 공급

2. 속효성 B2-agonist, 속효성 항콜린성제제 흡입

3. IV steroid -> P.O steroid

* 예방적항생제(X) : 화농성 객담등 세균성감염 의심시에만 사용.

 

임신시 천식

- 악화 (1/3), 호전(1/3), 안정(1/3)

- 대부분 천식약제는 안전하다. (특히 budesonide) // 면역치료는 금기!

- a-agonist는 금기 (ex. epinephrine 금기)

- Asthma attack시에는 IV steroid 사용 가능

 

아스피린 유발 천식

- 기전 : Cox (cyclo-oxygenase) 억제 -> LT 증가 -> 기도수축 유발.

- 아스피린 교차반응(O) : ibuprofen, indomethacin, fenoprofen

- 아스피린 교차반응(X) : AAP, Cox-2 inhibitor (celecoxib)

증상

- 비염, 비용종, 기관지천식동반, 만성부비동염

진단

1. 유발검사 : 아스피린 경구 또는 흡입하여 반응관찰 // IgE 매개가 아니므로 피부반응검사 (X)

2. 소변 LTE4 증가

치료

1. AAP 또는 celecoxib으로 사용한다. (celecoxib이 더 안전)

2. aspirin을 탈감작 시킨다.

운동유발 천식

- 차고 건조할때 운동을 하면 기도수축이 일어난다.

- 후유증 (X), 기도과민검사 (X)

- 폐기능검사 (정상), 메타콜린검사 (-)

진단

- 운동유발검사 : 운동후 FEV1 or PEFR 측정

-> 10~15%이상 감소시 진단 // 중등도 평가도 가능.

치료

1. 운동전에 B2-agonist 흡입 // 속효성, 흡입용

2. 운동전에 chromone(Nedocromil), LT 억제제도 예방이 된다.

* sterod (ICS) : 운동전 예방효과는 없으며, 예방이 전혀 안되는 환자는 daily 처방한다.