천식 기전
1. subepithelial fibrosis (collagen이 쌓이면서 basement meb.이 두꺼워짐)
2. mucus hypersecretion
3. angiogenesis
4. airway smooth m. hypertrophy (평활근 수축)
- airway wall이 thickened & edematous 된다.
- 천식은 lung parenchyme에는 침범하지 않는다.
1) allergic 염증반응 개시 : TH2-cell ( IL-4, 5, 13)
2) allergic 염증반응 증폭 : TH1-cell (TNF-a, IL-1b)
천식의 정의
1. 가역적인 기도수축
2. 기도과민성
3. 기도염증
천식 악화인자
1. allergen : 집먼지진드기, 꽃가루 등등..
2. virus
3. 약물 : 아스피린, NSAID, BB // AAP(X)
4. 운동 : 차고 건조한 기후 (겨울)시 악화된다. // 고온 다습일때는 호전양상 - ex. 수영
5. 직업 : TDI (isocyanate)
천식 진단
1. bronchodilator (기관지확장 반응) 검사 (1st choice)
- FEV1 > 12%, >200ml (0.2L 증가)
* 천식의심시 먼저 BDT 하고, 검사결과가 예매하면
1) 4주간 치료먼저 해보고 다시 BDT 한다.
2) 메타콜린 자극검사 시행
3) 2주간 PEF 변동검사 확인.
2. 메타콜린 자극검사
- 기침이형천식시 검사
- Pc20 < 16 ( FEV1이 20%이상 감소하는데 필요한 농도.)
3. 일중 PEFR 변동
- 20%이상
4. 호기내 산화질소 (FeNO)
- 기도 호산구염증 반영 (호기시 NO수치 증가)
천식 치료
1. 증상 완화제 (short acting)
1) 흡입형 B2-agonist (SABA) : Fenoterol, salbutamol(벤토린)
2) 테오필린
3) 흡입형 anti-cholinergic (SAMA)
4) steroid // 부작용 : 식도캔디다증, 보조기구(spacer)를 이용해 발생을 줄이도록 한다.
2. 질병조절제 (long acting)
1) steroid
2) LT modifier (류코트리엔 조절제) : 싱귤레어정
3) long acting B2- agonist (LABA) : Fenoterol, salbutamol
4) 테오필린
5) Cromones (mast cell stabilizer)
6) anti- IgE Ab (omalizumab) : steroid로도 효과없는 severe ashtma시 고려.
7) 면역치료
* 테오필린 약물
- 치료농도 : 5-20 ug/ml
- 반감기가 4시간 // 20시간 뒤에 농도 측정한다.
- 기전 : 기도평활근에서 PDE를 억제한다. 항염증반응도 있다.
- 부작용 : 빈맥, 불면증, 구역 구토, 경련, hyperactivity
- clearance 증가시키는 경우 : 흡연, 소아, 갑상선항진증, 정신과약(phenytoin, CBZ)
- clearance 감소시키는 경우 : 알콜, 신생아, 고령, 신부전, 간부전, quinolone항생제, 경구 피임약
천식 조절상태 평가
1. 주 2회 이상 증상 발생
2. 활동제한 (+)
3. 잠에서 깰정도의 발작성, 야간증상
4. 벤토린 주 2회이상 사용여부
5. 폐기능검사 : FEV1 < 80%
1) uncontrolled : 3개이상
2) partial controlled : 1~2개
3) controleed : 0개
천식 치료 5단계
1단계 : 원인 회피
2단계 : 저용량 흡입 스테로이드
3단계 : 저용량 흡입 스테로이드 + 지속 B2-agonist (LABA)
4단계 : 고용량 흡입 스테로이드 + 지속 B2-agonist (LABA)
5단계 : 경구 스테로이드 +- anti-IgE (ex. omalizumab)
- 처음 천식진단하고 치료는 2 or 3 단계로 시작한다. // 저용량 ICS +- LABA로 시작
- 치료시작후 3달뒤에 재평가 한다.
- 흡입형 스테로이드 (ICS)효과 : 천식악화 빈도 줄인다. 사망률을 낮춘다.
- 천식일때 SAMA는 사용하지만 LAMA는 사용하지 않는다. 심질환 환자는 SABA보다는 SAMA사용.
- LT modifier : 아스피린 과민성천식에 효과적 , SABA의 횟수 및 steroid 용량을 줄일수 있다.
* anti-IgE Ab (ex. omalizumab)의 효과
- IgE가 mast cell에 붙는걸 막는다. // IgE 대신에 먼저가서 mast cell receptor에 달라 붙는다.
- 호산구 감소시킨다.
- 혈중 Ig E 농도를 낮춘다.
- 알레르기성 천식,비염에 효과적인다.
- 장기간 (12주) 사용해야 효과가 있다.
Asthma attack (천식 급성악화)
severity
1. 휴식시에도 dyspnea 호소
2. 의식 : agitated
3. 호흡수 > 30회, 맥박 > 120회
4. 호흡하는데 accessory m.을 이용.
5. wheezing (loud)
6. paradoxical pulse
7. PEF (최대호기속도) : 예상치의 60% 미만
8. PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 45
9. saturation < 90%
치료
1. 산소 공급
2. 속효성 B2-agonist, 속효성 항콜린성제제 흡입
3. IV steroid -> P.O steroid
* 예방적항생제(X) : 화농성 객담등 세균성감염 의심시에만 사용.
임신시 천식
- 악화 (1/3), 호전(1/3), 안정(1/3)
- 대부분 천식약제는 안전하다. (특히 budesonide) // 면역치료는 금기!
- a-agonist는 금기 (ex. epinephrine 금기)
- Asthma attack시에는 IV steroid 사용 가능
아스피린 유발 천식
- 기전 : Cox (cyclo-oxygenase) 억제 -> LT 증가 -> 기도수축 유발.
- 아스피린 교차반응(O) : ibuprofen, indomethacin, fenoprofen
- 아스피린 교차반응(X) : AAP, Cox-2 inhibitor (celecoxib)
증상
- 비염, 비용종, 기관지천식동반, 만성부비동염
진단
1. 유발검사 : 아스피린 경구 또는 흡입하여 반응관찰 // IgE 매개가 아니므로 피부반응검사 (X)
2. 소변 LTE4 증가
치료
1. AAP 또는 celecoxib으로 사용한다. (celecoxib이 더 안전)
2. aspirin을 탈감작 시킨다.
운동유발 천식
- 차고 건조할때 운동을 하면 기도수축이 일어난다.
- 후유증 (X), 기도과민검사 (X)
- 폐기능검사 (정상), 메타콜린검사 (-)
진단
- 운동유발검사 : 운동후 FEV1 or PEFR 측정
-> 10~15%이상 감소시 진단 // 중등도 평가도 가능.
치료
1. 운동전에 B2-agonist 흡입 // 속효성, 흡입용
2. 운동전에 chromone(Nedocromil), LT 억제제도 예방이 된다.
* sterod (ICS) : 운동전 예방효과는 없으며, 예방이 전혀 안되는 환자는 daily 처방한다.
'알레르기내과 질환' 카테고리의 다른 글
아나필락시스 (Anaphylaxis) (1) | 2023.11.27 |
---|---|
알레르기성 비염 (13) | 2023.07.22 |
알레르기 유발 기전 (0) | 2023.06.28 |