설사와 변비

소화불량증 (dyspepsia)

- 다양하고 복잡한 원인 (여러가지 병태생리가 관여)에 의해 발생할 수 있음. (ex. 위운동이상, 간-담도계 질환..)

- 다양한 증상으로 나타남 : 복통, 속쓰림, 구역감, 상복부 불쾌감, 위팽만감 등등..

1. 기능성 소화불량 (92%)

- 기질적인 원인이 없는 경우를 말함.

- 기질적 질환 -> 위암, 위궤양, 위식도역류질환, 간췌담도 질환

* 치료 : 가장 먼저 기질적 질환을 배제 해야 함. (내시경 검사)

1) 생활습관 및 식이요인 교정(1st) : 과식, 불규칙 식습관, 빨리 먹는 습관 교정, 악화시키는 음식물 기름진 음식 피하기. 

2) 제균치료 : 논란(debate)중 임. 항생제 내성균주만 증가시킨다는 반대의견이 있어 주의해야함. 

3) 산억제치료 : 제산제(H2-blocker) 와 PPI제제 // PPI가 좀 더 효과적이다고 함. 

4) 위장관 운동 촉진제 : 식후 불편감, 복부팽만 증상에 효과적 // 기전이 다른 두 종류의 약 병합도 효과적임. 

5) 정신과 약물 : TCA(amitriptyline)이 궤양성 통증에 효과적이만..부작용(졸림, 빈비, 입마름)이 있어 심한 환자에게만 고려

* 치료순서

생활습관 교정 -> 제산제(or PPI) + 위장관 운동 촉진제(모티리톤) -> 정신과약물(TCA제제)추가 

 

 

2. 소화성 궤양 (3%)

 

* alarm features (내시경 검사요함)

: 45세이상, 체중 10%이상 감소, 지속적인 구토, GI cancer 가족력, rectal bleeding, melena, 조기 배부름증

anorexia, 이전 GI cancer 수술, 황달, PUD 과거력, mass가 만져짐 등등..

 

설사

설사 정의 : 하루에 대변양 200g 이상이거나, 배변 횟수가 하루 3회를 초과하는 경우

설사를 많이 하면 칼륨이 빠져나가 저칼륨혈증이 동반될 수 있음. 

우측설사(소장, 우측대장의 이상) : 수분흡수가 안되어 양이 많음.

좌측설사(좌측대장의 이상) : 양이 적고 배변횟수가 많고 뒤무직이 있음. 감염이나 염증으로 점액성, 혈액성도 가능.

 

1. 급성설사 (2주이내)

- 원인 : 감염이 90%

 

2. 만성설사 (4주이상)

- 원인 : 대부분이 비감염성 (ex 과민성 장증후군), 추가적인 검사 요함.

 

검사

- 대체로 검사를 안하고 보존적치료를 하거나 항생제치료를 한다.

- 대변검사 필요한경우 : 1. 면역저하자 2. 50세 이상 3. 38.5도이상 4. 혈변

- 대변검사에 이상없는 경우 -> 추가적을 Abdomen CT 또는 내시경(sigmoidoscopy, CFS)시행.

 

치료

1. 일단 보존적치료

2. 항생제 치료 -> 적응증 : 1. 고열(>38.5) 2. 혈변 3. fecal wbc 상승 4. 면역억제자, 노인

* 가장 먼저 설사의 원인을 파악하여 원인을 교정 -> 원인이 없는경우 과민성 장증후군에 준하여 경험적치료를 함. 

​

설사의 종류와 원인

비염증성 설사 - 보존적치료(지사제)

- 장운동이 증가하는 경우 

- 원인균 : vibrio cholera, enterotoxigenic E.coli, bacilius cereus, S.aureus, rata v., noro v.(집단설사 잠복기가 24hr으로 길다), vibrio vulnificus, 대장균(ETEC, EAEC)

​

염증성 설사 - 항생제치료 (지사제 loperamide 금지)

- 장점막의 염증으로 인한 손상 ->  장세포막 투과성 증가, 흡수장애, 삼출액(점액, 혈액)증가 // 발열, 복통 동반 

- 대변검사 :  fecal PML(대변에서 다형핵 백혈구 증가) 

- 원인균 : shigella, 살모넬라, campylobacter jejuni, C.difficile(CDAD, 후라시닐 치료), vibrio parahaemolyticus

대장균(EHEC, EIEC)

​

분비형설사 (secretory diarrhea)

- 소화액 분비가 많아져 발생. 음식때문이 아님. // 장절제술로 담즙산이 흡수가 안되어 설사를 일으킴. 

- 특징 : 많은양(하루 3리터이상), 통증(-), 금식을 해도 지속, 대변내 Na K 수치높다, 저칼륨혈증(대변으로 빠짐)

- 원인 : 약물(비싸코딜), 독성 (ETEC 콜레라), 장절제술, 호르몬 (carcinoid tumor, gastrinoma)

​

삼투성설사 (osmotic diarrhea)

- 음식물이나 약물에 의해 삼투압으로 수분이 장내로 이동시켜 설사 일으킴. 

- 특징 : 적은양(하루1리터이하) 소화 안되는 solute에 의해 발생, 금식시 호전, 깨끗한변(대변내 Na K 수치낮다)

- 원인 : 약물(마그밀, sorbitol, lactulose)

​

기타 만성설사

- 비감염성원인이 대부분 (ex - IBS, colorectal vilious adenoma)

1. Atypical colitis (= microscopic colitis) : 내시경은 완전정상이다.

- 원인약물 : NSAID, H2-blocker, PPI, SSRI

- 종류 : 1. collagenous colitis - autoimmune, NSAID / 조직검사(subepitheilial collagen축적)

- 치료 : loperamide, salicylate, budesonide --> 치료반응없으면 steroid (prednisolone)

 

2. lymphocytic colitis - ciliac dz.동반 / 조직검사(introepithelial lymphocyte 축적)

NSAIDs associated enteropathy

- 증상 : 설사, 소화불량

- 진단 : 캡슐내시경 (소장에서 선상 laceration, stricture, luminal narrowing)

D: NSAIDs약물에 의한 선상궤양소견

​

변비

- 변비의 정의 : 대변이 1주일동안 2회 미만이거나, 대변이 굳어서 잘 안나오는 경우

- 기능성(장운동 저하. 대장무력증)인지.. 기질적 질환(대장암, 장협착)일지 먼저 고려해본다. 

- 기질적 질환여부를 검사를 통해 먼저 배제한다 (Lab., X-ray, CFS)

 

만성변비시 검사

1) colonic transit 검사 (대장통과시간검사) : 5일뒤 80%이상 배출시 정상

2) anorectal manometry (항문직장내압검사), Balloon expulsion test (풍선배출검사)

3) defecography (배변조영술) : rectoanal angle측정 --> 직장의 해부학적이상여부 확인

​

* colonic transit 검사 이상시 --> 대장무력증으로 진단, 약물치료 (bulk, osmotic제제) -> 반응없으면 수술

* anorectal manometry 이상시 --> 바이오피드백 치료 (항문이완요법) -> 반응없으면 수술 

​