뇌하수체 전엽 (PRL,GH,FSH/LH,TSH)

뇌하수체 전엽

1. ACTH : 자극(CRH, AVP) // 억제(steroid)

2. prolactin : 자극(E, TRH, VIP) // 억제(dopamine)

3. TSH : 자극(TRH) // 억제(T3,4, dopamine, steroid, somatostatin)

4. GH : 자극(GHRH, ghrelin, dopamine) // 억제(somatostatin, IGF-1)

5. FSH/LH : 자극(GnRH, activin) // 억제(sex호르몬)

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뇌하수체 후엽

1. ADH

2. oxytocin

Prolactin (프로락틴)

hyperprolactinemia (고프로락틴혈증)

원인

1) physiologic : 임신, stress

2) hypothalamic : 거대선종에 의한 stalk compression 또는 거대선종자체로도 PRL증가 가능.

3) pituitary : prolactinoma (PRL수치 >100이상으로 높다.), acromegaly

4) systemic : CRF, hypothyroidism (TRH증가 -> PRL증가)

5) 약물요인 : dopamine억제제, chlorpromazine, methyldopa, ranitidine, estrogen, TRH

* prolactinoma

- PRL > 100 // 혈청희석검사가 필요 (너무 높으면 오히려 위음성으로 보일수 있음.)

- 기능성뇌하수체 종양중 가장 많다. (절반정도 차지함)

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* PRL수치

- 정상 (<20)

- (20~100) : 2차적원인인 경우가 많다. 약물또는 시상하부선종

- (100이상) : prolactinoma, pituitary adenoma // 치료고려 (bromocriptin)

- PRL수치가 높으면 무조건 brain CT 또는 MRI 촬영한다.

- adenoma size와 PRL 수치와 비례한다.

증상

: 유류증, 무월경, 불임, 체중증가, BMD감소 (골밀도감소)

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치료

1. 우선 secondary 원인 배제한다. (원인약물중단, 갑상선저하증시 갑상선치료, CRF시에는 투석시행..)

2. brain MRI 시행하여 adenoma 확인.

 

1) microadenoma (<1cm)

- 30%는 저절로 호전된다. macroadenoma로 거의 진행하지 않는다.

- 무증상인경우 : 임신원하지 않거나 폐경시에는 치료를 하지 않는다.

골소실예방차원에서 estrogen replacemenet 정도만 한다.

- 증상(+) : dopamine agonist (bromocriptin, cabergoline) // 치료시작시 평생유지.

 

2) macroadenoma (>1cm)

- mass effect : 시력저하 있는지 확인한다. // 시력저하있으면 약물치료보다는 수술을 먼저 시행.

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* 수술은 약물치료 실패하거나 시력저하 있은경우에 시행한다.

* 임신한경우 : 기형유발은 없지만 일단 약물을 끊고 본다.

- bromocriptin이 carbergoline보다는 더 안정적이다. 구역구토 부작용이 덜하다.

- 임신시 선종이 더 커지는 경우가 있으나 수술은 하지않고 약물용량도 증량하지 않는다.

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Growth hormone (성장호르몬)

* IGF-1 (insulin like growth factor)

- GH은 일중변화가 심하여, 반감기가 긴 IGF-1으로 f/u을 한다.

- GH분비를 억제하는 작용이 있다.

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*GH 분비를 촉진하는 경우

1. malnutrition, fasting

2. dopamine (bromocriptine) : PRL은 억제, GH은 촉진

3. L-arginine

4. B-blocker

5. ghrelin

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AGHD (adult GH deficiency)

원인

- 대부분이 뇌하수체 기능저하증 때문

- 뇌하수체 기능저하증시 순서 (GH -> FSH/LH -> TSH -> ACTH)

증상

- 뼈밀도 감소, 지방증가, 심혈관계 사망률 증가, 우울감

- ex. 무기력해지면서 배나오고 뼈, 근육이 약해진다.

진단

- insulin induced hypoglycemia (= inuslin tolerance test)

- IGF-1은 진단검사(X), 치료반응평가(O)

치료

- GH replacement

- 금기 : active neoplasm, uncontrol DM + retinopathy, intracranial HTN

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Acromegaly (말단비대증)

원인

- 대부분 GH secreting pituitary adenoma

증상

- 말단비대증 (수술후에도 호전안됨), soft tissue swelling(연부종창, 수술후 즉시호전됨)

- insulin resistance // 당뇨가 1/4에서 발생함.

- PRL수치 증가 (1/4에서 발생)

- 심혈관계질환 (가장중요!, 주사망원인) : HTN, coronary dz. 심부전..

 

진단

1. 선별검사 : IGF-1

2. 확진검사 : 75g glucose suppression GH test

-> 75g glucose주고 1시간뒤 GH측정 : GH suppression이 1ug/dL이상 안된경우 확진

치료

1. 수술 (TSA, 경접형동수술) : 1st choice이다.

- 수술후 연부조직호전(O), 뼈호전(X), GH(1시간내정상됨), IGF-1(3일내정상됨, f/u은 3일후가능)

 

2. 수술로 치료 실패시 : somatostatin (octreotide) -> 실패시 GH antagonist (pegvisomnat) 고려.

 

3. 방사선치료 : 재발하거나, 약물로도 호전없을시 고려.

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* 치료후 f/u

- 75g OGTT : IGF-1수치가 1ug/L이면 완치로 경과관찰

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* 치료실패

- IGF-1 수치가 증가했을때

- 수술 -> 치료실패시 octreotide -> 치료실패시 pegvisomnat or 방사선치료

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* 완치판정

1. IGF-1 정상수치

2. 75g OGTT : GH이 1ug/dL미만으로 억제됨.

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Gonadotropin (FSH/LH)

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kallmann syndrome (칼만증후군)

- GnRH 감소

- X염색체에서 KAL gene mutation

증상

- 생식기의 크기 작아짐, 왜소음경, 모양은 정상임.

- 후각소실 (olfactory bulb형성이 안됨)

- 신경학적 증상 (느려터짐)

진단

- FSH & LH 수치 감소

- sex hormine (E,T)의 감소

치료

1. 남자 : hcG, testosterone // + 박동성 GnRH (정자생성위해)

2. 여자 : estrogene, progesterone // + GnRH(gonadotropin, 임신을 위해)

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* 무월경인 경우 고려할 상황

1. 임신여부 확인

2. 해부학적 이상여부 확인.

3. Testosterone 증가, 다모증인경우 : PCOS, tumor(adrenal, ovarian), CAH 감별

4. FSH 증가 : ovarian failure (폐경, 조기폐경)

5. PRL 증가 : pituitary adenoma

6. 비만, 골다공증 : 쿠싱증후군

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Hypopituitarism (범뇌하수체 기능저하증)

원인

- 선천적 : pituitary dysplasia, kalman syndrome

- 후천적 : pituitary apoplexy (sceehan's syndrome)

 

증상

- 전신쇄약, 식욕감퇴, 체모소실, 음모감소, 무월경...

* 결핍순서 : GFTA

1) GH감소 : 성장지연

2) FSH/LH 감소 : 2차성징(X), 불임, 무월경, 성기능저하

3) TSH감소 : 갑상선저하증

4) ACTH감소 : cortisol(감소), mineralocorticoid(정상이여서 고칼륨혈증,저나트륨혈증은 안나타난다)

 

진단

- 복합뇌하수체 검사 (Cocktail test) : 뇌하수체 호르몬 검사

1) insulin tolerant test : GH, ACTH 자극

2) TRH : TSH, PRL 자극

3) GHRH : GH 자극

4) CRH : ACTH 자극

5) GnRH : FSH/LH 자극

 

치료

- 호르몬 보충

- 보충순서는 결핍순서 반대로 (ATFG)

- glucocorticoid -> thyroid H -> sex H // thyroid H을 먼저주면 adrenal crisis 위험이 있다.

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* empty sella syndrome

- pituitary gland가 shrink, flattened

- 빈공간에 CSF가 차게 된다.

- hypopituitarism 증상이 나타날수 있으나 대게 정상임.

- 치료는 안하고 대게 경과관찰한다.

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Pituitary incidentaloma (뇌하수체 우연종)

(= nonfunction pituitary mass)

- 대부분이 선종(adenoma)이다.

- 크기 1cm미만(microadenoma)이면 경과관찰

- 크기 1cm이상(macroadenoma)이면 수술

1) 우연히 MRI상에서 pituitary mass가 확인됨.

2) dynamic pituitary reserve testing을 시행한다.

3) 만약 기능성이면 치료를 한다. (hypopituitarism > hyperpituitarism)

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Pituitary adenoma (뇌하수체 선종)

- 성인 뇌하수체저하증의 가장 흔한원인이다.

- 1/3은 non-function이다. // macroadenoma일때 수술

- 2/3은 function이다. // 약물 or 수술

- 대부분 gonadotropin cell에 의해 기원한다. / 증상도 성선기능저하가 가장 많다.

- 진단시 macroadenoma인경우가 microadenoma보다 많다.

 

증상

1. 두통 : size와 무관하게 올수있다.

2. 시야장애 : optic chiasm압박 -> bitemporal hemianopsia (양이측반맹)

3. Pituitary stalk압박 -> PRL증가,그외 hypopituitarism( GF감소, FSH/LH감소)

치료

1. 수술( TSA 또는 TFA)이 원칙이다.

- prolactinoma는 예외, 약물치료먼저시행.

- 부작용 : 일시적인 요붕증, 뇌하수체기능저하증

- 수술치료후 pituitary기능이 정상이 될수는 있으나 장기간 증상이 있었던경우는 회복이 어렵다.

 

2. adjuvant RTx.

 

* TSH- producing pituitary adenoma

- 드문질환

- TSH상승 -> fT4상승

 

증상

- thyroid goiter, 갑상선기능항진증

진단

- goiter가 보이고 + MRI상 pituitary adenoma가 보이면 의심한다.

치료

1. 수술 (1st)

2. 항갑상선약물

3. somatostatin : TSH정상화, mass size줄임, 시야장애호전가능.

 

* Nelson's syndrome (넬슨증후군)

- bilateral adrenalectomy(부신절제술)후에 발생 (10~50%)

- 수술후, 숨어있던 ACTH-secreting pituitary adenoma가 급속히 증가하여 -> mass effect 발생

증상

1. ACTH 상승 : 색소침착

2. headache, pituitary apoplexy, DI, panhypopituitarism

3. 의식저하, 시야장애

치료

1. 수술 (1st.) : 증상있을때 시행 (특히 시야장애시)

2. adjuvant RTx. : 수술이후에도 남을때 시행한다.

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Pituitary apoplexy (뇌하수체 졸증)

- 내분비적 응급상황이다.

- 뇌하수체종양의 출혈성 경색

macroadenoma 또는 tumor보이는 병변에 + 출혈소견이 보인다.

증상

- 심한두통

- severe하면 -> 양안시력저하, 의식저하

치료

1. 시력저하(X), 의식저하(X) : 고용량 steroid

2. 시력저하(O), 의식저하(O) : 응급수술 감압술(TSA) // steroid는 도움이 안된다.

예후

- TSA수술 후유증으로 hypopituitarism이 매우 흔하게 나타난다.

- 시력회복은 event한 시간이 짧을수록 잘된다.

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