갑상선항진증, 갑상선염

 

갑상선항진증 (Hyperthyroidism)

1. primary : Grave's, Toxic adenoma, struma ovarii(난소갑상선증-갑상선조직이 난소에)

2. secondary : TSH secreting pituitary adenoma

3. thyrotoxicosis without hyperthyroidism : subacute thyroiditis, silient thyroiditis,

thyrotoxicosis factitia(갑상선호르몬 많이 복용), amiodarone, radiation..

thyroid scan으로 감별

- RAIU감소하는 경우 : struma ovarii & thyrotoxicosis without hyperthyroidism인 경우.

- 임신시에는 금기

RAIU정도를 보고 갑상선항진증을 감별할수 있다.

cold- 악성, hot-양성

감별진단

1. fT4 증가, TSH 감소

- primary thyrotoxicosis이다.

 

1) Grave's dz. 특징적 소견있는지, TSI(+)인지 확인 -> Grave's dz.로 진단

2) multinodular goiter, toxic adenoma 인지 확인 -> toxic nodular hyperthyroidism으로 진단.

3) RAIU (감소) -> destructive thyroiditis, thyroid hormone섭취 많이 한경우. etopic thyroid tissue존재

 

2. fT4 증가, TSH 정상 or 증가

1) secondary (TSH secreting pituitary adenoma)

- diffuse goiter

- TRH자극에 대한 반응이 없다. T3억제검사시 부분적 억제

- a-TSH/TSH ratio > 1 (TSH의 a-aubunit의 증가)

 

2) thyroid hormone resistant syndrome

- thyroid H receptor B의 문제, AD유전

- fT4의 반응이 감소 -> TSH증가 -> fT4의 증가 // 증상은 별로 없다. (보상이 되기 때문)

 

Grave's dz. (그레이브스병)

- 자가면역질환 (환경 + 유전)

- 유전 : HLA-DR, CTLA-4에서 polymorphism

- high iodine intake시 발생률 증가한다.

- 자가항체 : TSI에 의해 발생. // TBII(+)는 TSI의 존재을 시사한다. TSI는 증상정도와는 무관하다.

증상

- tachycardia(A-fib악화), tremor

- goiter : diffuse, enlarge, 단단, thrill(+), bruise(+)

- 따뜻, 축축, 근육약화 (저칼륨혈증), 여성형유방

- osteopenia (고칼슘혈증)

- Grave's ophthalmopathy : 비가역적이다. 치료해도 좋아지지 않는다.

- thyroid dermopathy

진단

- RAIU(증가) // diffuse goiter : 크기가 클수록 재발률이 높다.

- TPO Ab(+)

- TSH receptor Ab (+) : TSI(+), TBII(+)

 

* fT4증가 + TSH감소 + 자가항체(+) + RAIU증가 --> Grave's로 진단

 

치료

1. 항갑상선제

- 기전 : TPO을 억제하여 oxydation, organification을 억제한다. // 자가항체 억제(X)

 

1) PTU

- 효과가 떨어지며 부작용이 많다.

- 약중단해야할 부작용 (고열, 인후통, 무과립증)

- T4 -> T3로의 전환도 억제가능하여 중증, thyroid storm시나 임신시에만 사용한다.

 

2) methimazole

- 효과가 더 좋으며 부작용이 적다

- 작용기간이 길어 1일 1회 복용으로 가능하다.

 

* 재투여 불가능한 약부작용

- 무과립증 : 교차부작용가능하여 교체도 불가능. 발생하면 RI 또는 수술밖에 없음.

- SLE-like syncrome

- 간염 : 약교체는 가능함.

 

2. RI 치료 

- 주로 재발하는경우, 수술못할때

 

3. subtotal thyroidectomy (부분 갑상선절제술)

- 재발시 고려, 갑상선종이 너무 클때, RI하지 못할때 고려

 

4. 증상치료

- BB

 

치료반응평가

- fT4로 한다. // TSH는 정상되려면 오래걸린다.

- 치료후 fT4(감소), TSH(감소) : 항갑상선제 용량 줄이기 + 필요하다면 T4 추가할수도 있다.

 

예후

1. 좋은예후 : goiter(작다), goiter size 줄어든다, TSI(-), 처음발생한경우

2. 나쁜예후 : goiter(크다), 재발한다, 젊은남자, T3가 높을수록

 

* 치료후에 재발 많은경우

- 젊은남자, TSH receptor Ab 역가 높은경우, goiter가 큰경우 & 커지는경우, 흡연, 안병증이 있는경우

 

* Grave's ophthalmopathy (그레이브스 안병증)

- mild하다면 자연호전 가능하여 치료하지 않는다.

- 금연시 예방 가능

- 일측성인 경우 (10%), Grave's dz.가 없는경우 (10%)

- Grave's dz환자는 안병증이 없어도 외안근비후는 대부분 가지고 있다.

- 고령남자 일수록 심하다.

치료

- severe한경우 (시신경장애)에 한다.

1. high dose glucocorticoid (고용량 스테로이드)

2. orbital decompression (cyclosporine)

 

Painless thyroiditis (= silent thryoiditis, 무통성 갑상선염)

- 자가면역질환 연관 (O) // 하시모토의 변형

- 몇달전 출산을 했다 -> 다음 임신시에 재발 가능.

 

증상

1. thyrotoxicosis (2-4주) : 심계항진, 발한, (증상은 BB으로 치료)

2. hypothyroidism (4-12주)

3. 저절로 호전

 

진단

1. RAIU (감소) // 갑상선항진증상 있을때는 그레이브스를 감별

2. 무통, TPO Ab(+), ESR(정상) // subacute thyroiditis 감별

 

치료

1. 대증적치료, 증사치료(BB)

2. 갑상선저하증상 시기에는 T4을 줬다가 후에 좋아지면 끊는다.

 

Subacute thyroiditis (아급성 갑상선염)

- 감기걸렸다 -> 후에 갑상선부위가 아프다.

- 원인이 바이러스 감염으로 인한 염증반응 때문이다.

- 30~50대, 여자에서 많이 발생.

 

증상

- 통증(+) : 귀,턱으로 방사통

- enlarged thyroid, fever

- thyrotoxicosis -> hypothyroidism -> 저절로 호전

 

진단

- ESR(상승), leukocytosis, IL-6 증가

- RAIU (감소)

- thyrodi Ab(-)

 

치료

- 통증치료 : 아스피린, NSAID, BB, steroid // 항갑상선약, T4 (X)

 

Drug-induced thyroiditis (약물유발 갑상선염)

* Amiodarone

- 요오드가 다량 포함되어 있다.

 

1) hypothyroidism

- 다량의 요오드가 갑상선호르몬 합성 억제 (wolff-chaikoff effect : 다량의요오드 -> 유기화억제)

- 일부 영구적으로 지속도 가능하다.

- 치료 : T4 (평생복용해야 될수도 있다.)

 

2) thyrotoxicosis

- type I : 이미 그레이브스, toxic goiter가 있던 환자, job-basedow phenomenon (갑상선호르몬 합성 증가)

치료 - 항갑상선제

- type II : 다량의 요오드가 갑상선 파괴 (= destructive thyroiditis)

치료 - amiodarone 중단하면 호전됨.

- 갑상선 도플러초음파로 감별할수 있다. // type1 (vascularity 증가), typeII (vascularity 감소)

 

Hypokalemic periodic paralysis (저칼륨혈증 주기성 마비)

- 갑상선항진증상 (palpitation, tremor) 있다가 -> 하지마비 된경우 // K수치를 확인해본다 !

- 저칼륨혈증 : 근위부 근육약화, 주로 하지 양측성 마비 // 상지(X), 호흡근(X), 안면근육(X)

- 유발인자 : 운동, 고당질식사 (탄수화물), 과음

- 기전 : 갑상선기능 항진 -> Na-K pump 증가 -> 세포내 K유입 많아짐 -> 저칼륨혈증

저칼륨혈증시 -> 갑상선항진증에 대해서도 감별해야한다.

 

치료

1. 항갑상선제

2. BB : 증상완화 + 발생예방도 가능 (Na-K ATPase 억제도 가능)

3. 칼륨보충 // 고칼륨혈증 될수있어 주의

 

Thyroid storm (thyrotoxic crisis, 갑상선중독발작)

- 갑상선항진이 급격히 일어난경우, shock 빠질수있어 신속히 치료해야 한다.

증상

- 발열, 의식저하, seizure, coma..

치료

1. PTU + 루골용액 (요오드)

- PTU을 주고 나서 루골용액준다, wolff-chaikoff효과로 갑상선호르몬 합성을 억제한다.

 

2. BB (propranolol)

 

3. steroid (hydrocortisone)

- 갑상선호르몬 방출억제, T4 -> T3로 전환을 억제

 

4. 필요시, 항생제, hydration, AAP, cooling

 

Toxic multinodular goiter

증상

- subclinical hyperthyroidism, mild thyrotoxicosis 양상

- 노인에서 많다. goiter을 오래전부터 가진경우가 많다.

 

진단

- fT4 (정상 or 약간상승), TSH (감소)

- TSI (-), anti-TPO (-) // 그레이브스병 감별

- thyroid scan : heterogenous 한 RAIU (상승, 감소 섞여있음. )

 

치료

1, 항갑상선제 + BB

2. RAI

3. 수술

 

* 자연관해가 안되므로 RAI는 필요함. 대부분이 고령이기에 수술보다는 RAI를 선호.

* decompensation을 막기위해 수주전부터 항갑상선제를 주고 RAI을 시행한다.

* 갑상선스캔 : 갑상선항진이 있을때 하는 검사이다.