당뇨병 합병증 (급성 & 만성)

당뇨병의 급성 합병증

​

1. DKA (당뇨병성 케톤산증)

- type 1 당뇨의 합병증 : 24시간내 발생

- 인슐린의 절대적 부족 -> 길항호르몬 상승 (glucagon, cathecholamine, crotisol, GH)

- gluconeogenisis 증가 (glucose증가), glycogenolysis증가 (glycogen감소), ketone body 증가

- 가장 흔한 원인 : 상기도감염, 인슐린치료를 제대로 하지 않아서

 

증상

- 의식저하, 기운저하, 3P sx. (다식, 다음, 다뇨)

- 구역,구토, 복통

- metabolic acidosis -> kussmal 호흡

 

* fuminant type1 DM (전격성당뇨)

1) DKA

2) glucose>288, A1c<8.5

3) C-peptide : serum<0.3, urine<10

 

치료

1. 수액공급 : NS hydration (1-3시간동안 2-3리터 준다) -> half saline + 5dw (혈당 200까지 떨어지면)

2. RI 인슐린 (가장중요!!) : acidosis 교정안되면 증량한다. 시간당 0.1U/kg으로 시작을 한다.

3. 칼륨보충 : K>5 아니면 보충해줘야 한다. 시간당 10mEq속도로

4. bicarbonate 보충

- PH < 6.9, 의식저하 같이 severe한 경우에만 준다. // 부작용이 있어 주의한다.

- 부작용 : rapid alkalization -> 심장기능 악화, 조직의 산소화감소, 저칼륨혈증 촉진..

 

* monitor f/u

1. PH

2. AG (or bicarbonate) // ketone 수치(X)

​

2. HHS (고삼투성 고혈당증후군)

- type2 당뇨의 합병증 : 수일~수주 걸쳐서 발생

- 혈당 > 1000으로 매우 높다. 인슐린부족과는 무관함.

 

증상

- 탈수, 의식저하, 삼투압증가(>350), BUN상승 // DKA보다 의식저하가 심하고 예후 안좋음. 사망률 10%

- DKA의 증상(구역,구토, 복통, kussmal 호흡)이 없다. acidosis(X), ketone(X)

 

치료

1. fluid (가장중요!!)

2. RI 인슐린

3. 칼륨보충

 

3. Diabetic hemiballism (당뇨병성 편무도병)

- 한쪽의 팔다리가 제멋대로 움직임 (chorea소견)

- brain MRI : 반대측뇌의 high signal

치료

- 혈당조절 -> 천천히 호전된다.

​

당뇨병의 만성합병증

기전 & 특징

1. AGE(최종당화물) 증가 : atherosclerosis, glomerular dysfunction, NO감소

2. sorbitol pathway : reactive oxygen 상승

3. protein kinase C 증가 : DAG증가로 활성화됨.

4. Hexosamine pathway : fructose-6-phosphate 증가로 활성화됨. -> TFG상승, PAI-1상승

 

* retinopathy : VEGF-A(혈관형성인자) 증가 -> 망막의 신생혈관 증식 -> 당뇨병성 황반부종 발생.

* nephropathy시에는 TGF-B 증가

​

- 유병기간, 혈당조절 정도가 중요 : 당뇨 만성합병증의 예후인자.

- 흔한 mononeuropathy : 3번 뇌신경 마비 (안검하수, 복시)

- Lipid target : LDL<100, HDL>40 (여자는 >50), TG < 150

 

- 혈당조절시 호전되는 만성합병증 : neuropathy, microalbuminemia, microvascular Cx. 비증식성망막증

- 혈당조절해도 호전안되는 합병증 : macrovascular Cx. (MI나 stroke) // 혈압조절시가능

 

* microvascular Cx. : retinopathy, nephropathy, neuropathy

* macrovascular Cx. : Stroke, MI, 말초혈관질환

​

1. Diabetic retinopathy (당뇨 망막병증)

 

risk factor

1. 유병기간 ( 가장중요!!)

2. 혈당조절정도

3. renal dz. 동반 (ex. 단백뇨)

4. 고혈압, 이상지질혈증

5. 기타 : 사춘기, 임신, 백내장수술..

증상

- 벌레떠다니는 비문증, 시야흐림, 야간시력저하, 변시증(사물비뚤어져보임)

 

1. 비증식형 (NPDR) : blot hemorrhage, cotton wooll spot, microaeurysm

2. 증식형 (PDR) : 신생혈관 -> 잘터져서 vitreous hemorrhage가 잘새긴다. 황반부종

황반부종이 보이면 치료 (레이저광응고치료) 해야 한다.

 

치료

1. 예방 : 혈당 & 혈압 조절

2. laser photocoagulation (레이저광응고치료) : 시력보전가능 // 황반부종시에 시행한다.

 

* 아스피린은 예방효과 및 치료효과 없다.

* 실명의 원인 : maculr edema (황반부종)

* limit physical activity : valsava가 심한 운동을 하는경우 안압이 올라가 혈관이 터질수있다.

​

2. Diabetic nephropathy (당뇨 신장병증)

 

DM nephropathy 시사소견

1) 유병기간 > 10년

2) retinopathy 동반

3) 혈뇨 (-)

4) kidney size 증가

afferent는 확장, efferent는 수축하여 -> 단백뇨 발생.

 

진행순서

1. GFR 증가 (~1년)

2. GFR 정상 (~5년)

3. microalbuminemia (5~10년) : 30 ~ 300mg/day

4. 이후 macroalbuminemia 되면 7,8년뒤 ESRD로 진행된다.

 

 

진행을 막기위한 방법

1. 혈당조절 // 목표 : A1c < 7%, 신기능저하시 metformin (X), edema시에는 TZD(X)

2. 혈압조절 // 목표 : 130/80 미만

3. ACE inhibitor // 못쓰면 CCB(non-DHP)도 가능.

4. dyslipidemia 치료

​

* ACE inbibitor 기전과 효과

1) intraglomerular pressure 감소 // efferent arteriole확장으로 인해

2) mesangial 증식 억제

3) systemic BP 감소

​

미세단백뇨 선별검사

1. type 1 당뇨 : 진단되고 5년지나서 한다. 음성이 나와도 매년 검사한다.

2. type 2 당뇨 : 진단시 바로 검사한다. 양성이면 3개월마다 검사한다.

​

3. Diabetic neuropathy (당뇨 신경병증)

당뇨로 인해 말초혈관 & 말초신경의 손상이 온다.

 

증상

1. distal symmetric polyneuropathy

- 가장흔함, distal sensory loss (양발 > 양손)

- 전형적으로 양측다리에 나타나고, 휴식시나 야간시에 증상이 심해짐.

 

2. polyradiculopathy (다발성신경근병증)

 

3. mononeuropathy

- 3번 뇌신경 : 복시, 안검하수, 안구통증

 

4. autonomic neuropathy (자율신경계)

- resting tachcardia, 기립성저혈압, 위마비

- 교감신경 : 상지에 땀이 많고 하지에 땀이 적다 (당뇨발의 원인이 됨)

- 부교감신경 : DM cystopathy (방광병증)- 치료 bethanechol (cholinergic agonist)

- BBV (beat to beat variablilty) : 자율신경계 확인할수 있는 검사

​

* monofilament 검사

- 환자에게 보여주고 검사시행한다.

- 피부에 직각으로 접촉하고, 궤양 굳은살은 피한다.

- 발바닥, 발등 10개중 7개 이상 감지해야 정상이다.

- 감각을 감지 못하면 protective sensation이 없다는 의미.

​

4. Diabetic gastropathy (당뇨성 위마비)

- 고혈당시 -> 1) 직접 gastric emptying time이 증가 2) 부교감 감소로 위운동장애 발생

- 대게 microvascular Cx. (retinopathy, neuropathy)을 동반한다.

 

치료

1. 혈당조절

2. 저지방, 저섬유식이, 소량씩 자주 섭취 // 섬유식이를 많이 하면 위석이 생길수 있어 주의가 필요함.

3. dopamine antagonist : domperidone, metoclopramide

4. loperamide, erythromycin도 도움이 된다.

​

5. Cardiovscular dz. (심혈관질환)

- 당뇨환자의 dyslipidemia : TG(상승), HDL(감소) -> 이 2가지가 가장 많은 특징임.

- LDL증가여부는 명확치 않음. small dense LDL 형태변화 (동맥경화 잘유발)가 많다.

- LDL = T.cholesterol - HDL - TG/5 // LDL 100이상이면 statin 사용

 

당뇨환자의 목표수치

1) LDL < 100 // 심혈관질환시 < 70

2) HDL > 40 (남), >50 (여)

3) TG < 150

​

당뇨환자의 고혈압

- 목표 : <130/80

- 당뇨환자는 ACE inhibitor가 필수적이다.

- BB, thiazide는 추천(X) : 인슐린저항성 증가 -> 2형당뇨 risk 증가한다.

- CCB중에는 non-DHP (verapamil, diltriazem)가 더 좋다. // DHP(amlodipine, nifedipine)

​

6. 당뇨발 (DM foot ulcer)

 

amputation risk factor

- 남자, 흡연

- 유병률(10년이상),

- 당조절안됨

- PAD동반(ABI<0.9), 흡연,

- peripheral neuropathy을 동반

 

치료

1. 압력제거 (off loading)

2. debridment

3. wound dressing : 축축하게 유지 // 멸균제(X)

4. 항생제는 제한적으로 사용 // 국소항생제(X)

5. revascularization

6. amputation은 제한적, 국소적으로 시행 // 예방적으로 광범위하게 하지는 않는다.

압력이 많이 닿는곳에 잘 발생한다. 항상 건조하지 않게 유지하고 압력이 없게 해야한다.

 

* DM foot + infection 동반시

- 피부상재균 (streptococcus, stapylococcus)을 고려한다.

- penicillin계열 항생제  :  mild하면 cefazolin  //  severe ulcer있으면 ampicillin/sulbactam이 좋다.

​