급성 신부전

급성신부전의 원인은 다양함.

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ARF (급성신부전)

- 사망률 (50%) : 주로 기존 질환에 의해서 사망.

- 회복되어도 50%는 무증상 신기능 이상이 생긴다.

- 5%는 신대체요법 (투석, 이식)이 필요할 수있다.

- Na 감소, Ca 감소

- K 증가, P증가, uric acid 증가

 

* Cr. 수치 증가 + 핍뇨 + 부종 발생시 -> 먼저 신장초음파로 확인 (AKI 인지 CKD인지 감별)

 

 

BUN의 증가

1. 탈수 - GI bleeding

2. 이화작용 (catabolic) 증가 - 감염, trauma

3. 동화작용 감소 - steroid사용, tetracycline

4. 단백질 섭취 많은경우

5. prerenal azotemia - effective circulating volume 감소

6. CHF, NS, LC

7. obstructive uropathy

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BUN의 감소

1. 단백질 섭취 감소

2. volume expansion - SIADH

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BUN/Cr의 감소

- cimetidine (H2-blocker) -> Cr. 배설 감소

- rhabdomyolysis -> Cr. 생성증가

 

ARF의 분류

1. prerenal

- renal hypoperfusion(신혈류감소) 때문 // 신장실질에는 변화 없음. 콩팥은 정상

 

1) hypovolemia, CHF, LC

2) renal autoregulation의 장애 : NSAID, ACE I, cyclosporin, 조영제, tacrolimus

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2. intrinsic (renal)

- 신장 실질에 damage가 있어서 발생  // ex. 패혈증, 약물.. 에 의한 신장 손상

 

1) glomerular : GN(사구체신염)

 

2) tubule, insterstitium

- ischemia // prerenal도 ischemic ATN 일으킬 수있다.

- sepsis, infection

- 조영제, aminoglycoside (-> ATN발생), cisplatin, amphotericin B

- hemolysis, rhabdomyolysis

 

* iscehmia 취약부위

- proximal tubule의 terminal medullary portion

- thick ascending limb의 medullary portion

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3. postrenal

- urinary tract이 막혀서 발생 : 요로결석에 의한 양측요로폐쇄 (FeNa <1%)

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* Pre-renal 의미하는 것

1. B/Cr ratio > 20:1

2. FeNa < 1%

3. Uosm > 500, Una < 20

4. Ucr/Pcr > 40

5. 요비중 > 1.02, Hayline cast (+)

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* FeNa < 1%

1. 대부분 prerenal을 의미한다.

2. intrinsic인 경우 : 조영제, rhabdomyolysis

3. poatrenal인 역우 : 양측 요로폐쇄

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* prerenal이지만.. FeNa > 1%인경우

1) 이뇨제 복용

2) adrenal insufficiency

3) bicarbonaturia가 있을때

4) CRF가 있을때

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FeNa = Scr x Una / Sna x Ucr x 100 (%)

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ARF의 소변검사

- 민감도 & 특이도 모두 낮은편이다.

 

1. pre renal AKI -> hyaline cast

2. ATN -> grannular cast, tubular epithelial cell

3. GN -> dysmorphic RBC, RBC cast

4. AIN -> wbc cast

5. allergic interstitial nephritis -> eosinophiluria

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ARF 발생시키는 약물 & 원인들

1. aminoglycoside계 항생제

- 종류 : amikacin, gentamycin, streptomycin, kanamycin

- ATN을 일으킨다.

- Cr수치가 1주일 지나서 증가한다. // 조영제는 Cr이 바로 상승한다.

 

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2. 조영제

1) intra renal vasoconstriction (prerenal type) : FeNa < 1%, Una < 20

2) nephrotoxin (intrinsic type)

- 48시간 이내 Cr이 상승한다. -> 3~5일에 peak가 됨 -> 1주일후 저절로 호전 (가역적임)

- 예방 : 충분한 hydration (조영제 사용 전후 12시간 씩 1ml/kg/hr)

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3. Rhabdomyolysis

- 근육손상 -> myoglobin증가 -> 1) renal tubule injury, 2) intrarenal vasoconstriction

- hypovolemia, acidosis가 있으면 더 악화됨.

- CK증가, myoglobin증가

- Cr 증가, K증가, uric acid증가 // Ca감소

- bone scan으로 확인 가능함.

 

치료

1. hydration (isotonic fluid)

- 시간당 1~2L로 많이 준다.

- 반응이 없고 소변이 안나오면, furosemide, mannitol 고려.

 

2. Urine alkalization

- bicarbonate으로 한다. // 심하면 acetazolamide 추가도 가능.

- akali urine이 myoglobin을 녹인다.

 

3. 저칼슐혈증, 고인산혈증 교정 // 증상없으면 교정안한다. 대게 교정은 안함.

 

4. 구획증후군 있을시 -> fasciotomy시행.

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4. NSAID가 신장에 주는 영향

1. pre renal ARF 발생 가능 / afferent arteriole vasodilation 감소시킴.

2. allergic interstitial nephritis 발생 / 특징적으로 allergic sx.이 없다. eosinophil은 증가

3. ATN

4. MGN

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5. Sepsis

- septic shock --> distributive shock (diffuse capillary leakage)

 

- ARF가 되는 기전

1) 저혈압으로 인한 ischemia

2) ATN : 저혈압이 없더라도 신손상이 가능함.

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6. atheroembolism (cholesterol emboli)

- 동맥경화 심한 환자 혈관벽의 죽종판에 있는 cholesterol결절이 떨어져 나가 발생.-> 미세 색전 발생.

- 혈관시술 (cardiac catheterization)이후 ARF 발생시 의심.

- 주로 신장이나 피부에 병변을 일으킴.

- microvascular ischemia 일으킴 : 말초맥박 감소, 망상피반, purpura, blue toe synd.

- 조직검사 : cholesterol crystal 확인.

치료

- 특별한 치료법은 없음.

- 항응고제(ex.와파린) 중단하고, lipid lowering therapy가 도움이 됨.

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* Statin 효과

- 수술전 (elective surgery)에 statin 사용시 AKI 발생을 줄일 수있다.

- 항증식, 항섬유화 효과가 있음.

- 젊고 건강한 사람일 수록 예방효과가 좋다.

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7. ACE inhibitor

- angiotensin II을 억제 --> afferent 이완 & efferent 수축을 방해 // NSAID는 afferent만 방해

 

risk factor

1. 유효순환 혈장 부족 (ex. HF)

2. 양측성 신동맥 협착

3. NSAID와 같이 복용

4. 동맥경화성 혈관질환 (혈관탄력성 저하)

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ARF치료시 주의사항

- oliguria (소변량감소) 있을시, fluid을 너무 주지 말자 // 폐부종 부작용 관찰

- 고요산혈증시 : 치료 할 필요 없음.

- 회복기시 소변양이 많아지면, 수액보충 해준다. (소변양보다 적게 보충)

- 저염식이, 저단백식이를 권장한다.

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ARF 투석 적응증

1. uremic sx.

2. pul. edema

3. 고칼륨혈증 (refractory)

4. metabolic acidosis (refractory)

5. malnutrition (albumin < 3)

 

* Cr수치와 uric acid 수치는 무관하다.

* 혈압이 낮다면 CRRT가 HD보다 좋다.

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ARF 예방

1. 충분한 hydration

2. 약물 tappering : aminoglycoside, cyclosporine, tacrolimus...

3. 약물 중단 : NSAID, ACE I

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* ARF의 biomarker

1. NGAL : early indicatior (Cr상승전에 알수있다.)

2. cystatin C

3. KIM-1

4. IL-18

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ARF시 anemia

- 급속히 나타나고 경한편이다.

- 적혈구 형성장애 및 다양한 기전 (용혈,출혈,희석..)에 의해 발생할 수있다.

 

치료

- 심하고, 회복이 더디면 수혈

- EPO (X) : 효과없음  // BM resistance가 있다.