급성골수성백혈병 (AML)

급성골수성백혈병 (AML : acute myeloid leukemia)

- ​악성이 된 조혈모세포(백혈병 세포)가 골수에서 증식하고 -> 혈액으로 전신 장기 (간, 비장, 림프선..)에 퍼짐. 

- 급성골수성백혈병(AML)은 가장 흔한 형태의 백혈병임. 

- 골수아세포(blast)가 골수나 말초 혈액에서 20%이상 차지하게 됨. 

 

AML의 원인

- 명확한 원인은 없음. 유전적 원인이 외 다양한 원인(항암제, 방사선, 화학 약품, 직업성 노출..)이 가능함. 

 

1. aneuploidy -> ex. 다운증후군 (trisomy 21)

2. DNA repair 이상질환 -> ex. Fanconi anemia, Bloom syndrome, Ataxia telangiectasia

3. congenital neutropenia -> ex. kostman syndrome

4. myeloproliferative syndrome

5. Germ-line mutation -> ex. CEBP-a, RUNX-1, TP53(p53)

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AML의 증상

1. 백혈구 감소 -> 잘 낫지 않는 감염, 구내염, 폐렴, 요로감염, 불명열..

2. 백혈구 증가 -> leukostasis, 간 비장 림프절 종대, 뼈 관절통증, CNS(오심 구토 경련 마비)

3. 적혈구 감소 -> 빈혈, 안면창백, 호흡곤란

4. 혈소판 감소 -> 출혈증상 (피하출혈, 점막출혈, 잇몸출혈.. 심하면 뇌출혈)

5. 장기침범 -> 잇몸 비대, 간 종대, 비장 종대, 림프절 종대

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* extramedullary leukemia (= myeloid sarcoma)

- myeloid blast가 다른조직에 침범 (skin, soft tissue, LN, GI tract..)

- 염색체이상과 연관 -> t(8:21) - 가장많음, inv(16), monosomy7, trisomy4 or 8

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* hyperleukocytosis & leukostasis (백혈구증가증)

- wbc > 10만 : AML (5~13%), ALL (10~30%)에서 나타남.

- leukostasis : 주로 AML의 문제 발생 // blast가 많아질수록 viscosity가 높아져 blood flow가 감소

<증상>

- 폐침범시 (pul. infiltration으로 호흡곤란)

- 뇌에 침범시 (두통, 어지럼, 의식저하)

- 증상이 나타나다면 응급상황으로 빨리 치료해야함.

 

<치료>

1. leukapheresis (백혈구 분반술)

2. hydroxyurea

- wbc 2만개 밑으로 떨어질때까지 준다.

- wbc가 10만이상이 아니라도 증상이 있으면 준다.

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AML의 진단

1. 혈액검사 -> 혈액세포수(백혈구, 혈색소, 혈소판)의 이상이 있는지 확인 // 이상 발견시 골수검사 진행

2. 골수검사 -> 골수아세포가 20%이상이면 진단 // 20%이하이면 MDS(골수이형성증후군)으로 진단.

3. 특수검사 -> 염색체검사, 유전자검사, 분자적검사(세포표면항원검사) // 결과에 따라 예후와 치료법이 다름.

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AML의 분류 -> M3(APL)가 가장 예후가 좋음.

 

 

AML의 예후인자

1. 나이

- 고령일수록 나쁨

 

2. 염색체 이상

- 예후 좋은것 : inv(16), t(8:21), t(15:17), t(16:16) // APL = t(15:17)

- 예후 나쁜것 : 나머지 는 다 나쁨 // 정상유전자는 중간정도

 

3. 분자적 이상

- 예후 좋은것 : NPM1(nucleophosmin) 변이, CEBPA변이

- 예후 나쁜것 : 위 2개 빼고 다 나쁨 // 특히 FLT3 변이가 가장 나쁨.

- AML이 의심되면 FLT3 검사를 먼저 시행.

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AML의 치료

1. 관해유도 (3+7요법)

- anthracycline 계열 (3일) + cytarabine (7일) // anthracycline 계열 (ex. daunorubicin, idarubicin)

- CR rate (완전관해율 : 60~80%) -> 추가로 공고요법이 필요함. // CR(완전관해) : bast < 5% 인 경우

- CR이 안되면.. 관해유도 치료를 다시 해야 함. or 조혈모세포 이식 고려.

- cystarabine 내성시 -> 고용량 투여

 

2. CR(완전관해)이후 치료 (공고요법)

- 목적 : 재발방지와 완치

1) low risk 인경우 -> high dose cystarabine (3~4회)

2) 정상유전자 + FLT3(+)인경우 -> allogenic HSCT (동종조혈모세포이식)

3) high risk 인경우 -> HSCT // 조혈모세포이식 불가능하면 고용량 항암치료를 하기도 한다.

 

3. farnesyl transferase inhibitor

- AML의 표적치료제 -> ex. tipifarnib, lonafarnib

- RAS의 farnesylation을 억제

- AML의 치료 불응성 or 치료초기에 효과가 있음.

 

* cystarabine 부작용

1) 골수억제

2) 소뇌독성 -> Ataxia, tremer // 약 중단해야함.

3) 폐독성

 

* CR이후 high dose cystarabine 공고요법 가능한 경우

- 예후가 좋은 3가지인 경우 (low risk)

1. inv(16)

2. t(8:21)

3. 정상유전자 + NPM1(+), CEBPA(+), FLT3(-)

 

* HSCT(조혈모세포 이식)의 적응증

1) 첫번째 관해유도 실패시 // 두번째에 성공하더라도

2) low risk가 아닌경우

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AML 항암치료 반응 예측인자

1. 나이 (가장중요)

2. 염색체 소견

3. 선행 혈액질환 여부

4. 백혈구수

5. 관해유도후 호전속도 // ex. 1년내에 CR이 오는경우

 

* 치료 후 완치율

- 치료을 안하면 : 1년 내 대부분 사망 (90%)

- low risk 인 경우 : 관해치료 + 공고요법 치료후에 60~80% 완치

- intermediate risk 인 경우 : 관해치료 + 공고요법 치료후에 40~60% 완치

- high risk 인 경우 : 관해치료 + 공고요법 치료후에도 10%에서만 완치

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AML치료 완전관해(CR)기준

1. 골수검사 : blast < 5%

2. Auer rods (-)

3. ANC > 1000/uL, 혈소판수 > 10만/uL

4. extramedullary dz. (-)

5. 적혈구수혈 필요없을때 // Hb수치는 무관

--> 완전관해이후 잔여질환있는지 확인하기 위해 RT-PCR, FISH을 시행한다.